Las Isapres y el desafío de generar una real capacidad de elección
No obstante los beneficios del sistema privado, éste ha tenido una serie de dificultades que modificaciones legales sucesivas han tratado de subsanar, por ejemplo, la selección de riesgos y el alza del valor de los planes de acuerdo al uso del seguro.
El sistema de Isapres, desde su creación en 1981 y su puesta en marcha en 1983, ha tenido grandes efectos en la transformación del sistema de salud con el desarrollo de un sector privado, tanto en aseguramiento financiero como en prestadores de atenciones.
Hasta el año 1981 teníamos el Sistema Nacional de Salud (SNS) y el Servicio Médico Nacional (Sermena). El primero orientado a la promoción de salud de toda la población y al cuidado y atención de salud de los obreros y sus familias. En tanto que el segundo era para los empleados públicos y particulares. Ambos administrados por el Estado.
En 1979, estas reparticiones se fusionaron generándose una reestructuración del Ministerio de Salud en tres reparticiones que hasta hoy perduran: el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) y el Instituto de Salud Pública (ISP).
Luego se reordenó el sistema de salud, surgiendo las Instituciones de Salud Previsional (Isapre), que permitieron que los trabajadores pudieran elegir destinar su cotización obligatoria a cubrir sus riesgos financieros derivados de eventos de salud, así como a entregar la promoción de ésta, ya sea a Fonasa (el Estado) o a las Isapres (privados).
En la actualidad un 18% de la población cotiza en el sistema privado.
Este cambio radical permitió que muchas familias transitaran del sistema público al privado. Según estadísticas de la Superintendencia de Salud, en 2015 el sistema tenía 3.410.487 beneficiarios, de los cuales 1.902.448 eran cotizantes y 1.508.039 sus respectivas cargas.
Beneficios
La creación de las Isapres ha traído grandes beneficios al sistema, pues brinda una mayor libertad de elección a las personas al momento de decidir los prestadores con que desean atenderse y además ha generado el crecimiento del sector privado de prestadores. A este respecto y como forma de controlar mejor sus costos y brindar una mejor atención, el sistema de aseguramiento se ha hecho parte de la propiedad de la red privada de atención de salud a través de la integración vertical.
No obstante estos beneficios, el sistema ha tenido una serie de dificultades que modificaciones legales sucesivas han tratado de subsanar, por ejemplo, la selección de riesgos, captura o baja movilidad o capacidad de elección de las Isapres por parte de los cotizantes, cobertura de medicamentos y dificultades de comparación de planes, etc., muchas de las cuales persisten.
Capacidad real de cambio
A partir de la situación financiera de Masvida, a continuación se analiza un desafío que no está resuelto y que dice relación con la capacidad real de cambio que tienen las personas.
A diferencia de Fonasa, en este sistema la cotización o prima de los planes de salud es fijada independiente de la cotización obligatoria de 7%, por lo cual su valor puede ser mayor o menor. Lo anterior permitía, antes de la modificación legal, que las primas fueran aumentadas a los cotizantes individualmente de acuerdo al uso de su sistema de seguros al igual como ocurre en los seguros de vehículos y otros, en que a medida que se utiliza más la cobertura del seguro, la prima aumenta.
Este efecto fue regulado y la adecuación del contrato no puede ser arbitraria para un cotizante sino que debe ser para todos los de un mismo plan, evitando que aquellas personas que utilizan el sistema o tengan alguna condición de riesgo o enfermedad prevalente paguen dicho costo o se trasladen a Fonasa y así sólo queden en el sistema quienes no son riesgosos o bien no utilizan la cobertura.
Lo anterior tiene su lógica, ya que a diferencia de un seguro contra robos o choques en auto, donde la probabilidad de tener un nuevo siniestro, salvo que sea un muy mal conductor o una persona muy descuidada, es independiente del siniestro anterior, lo cual hace que si el caso es reiterado las primas suban. En el caso de los seguros en salud, muchas veces, por ejemplo enfermos crónicos, la adquisición de una patología, como diabetes, condiciona para que se tengan otras asociadas (infartos, problemas renales, etc.). Por ende, la probabilidad de ocurrencia de un evento (siniestro) no es independiente del anterior. Estas son conocidas como preexistencias y la ley trató de regularlas señalando que ante un cambio de Isapre deben ser declaradas y si es así recibirán cobertura de acuerdo a su nuevo plan en seis meses, y si no son declaradas recibirán cobertura de su plan a partir del mes 18.
Y si quiebra
A partir de ese análisis cabe hacerse la pregunta ¿qué hace una persona con una enfermedad crónica si una Isapre quiebra?
La respuesta de la autoridad es clara: se formarán paquetes (carteras) de beneficiarios con riesgos similares que se licitarán entre las distintas Isapres, donde cada cotizante seguiría pagando su cotización pactada y la Isapre les ofrecería un plan de acuerdo a dicha cotización. En caso de que no exista nadie que se adjudique dicha cartera entonces siempre está la posibilidad de regresar a Fonasa y, en esos casos, no correrán las preexistencias.
Surge a partir de esto, para las personas que tienen patologías crónicas o preexistencias del algún tipo, a lo menos dos preguntas:
¿Es justo que a partir de la quiebra de una institución por su mal manejo financiero que una persona deba volver a Fonasa y no pueda entrar a otra Isapre sin preexistencias?
¿Si el plan ofrecido y la Isapre que se adjudicó de la cartera licitada no son de gusto del cotizante y tiene preexistencias, queda entonces sin posibilidad de elección?
El tipo de problema que plantean las preguntas anteriores, donde las personas quedan capturadas por la Isapre o la nueva institución que se adjudicó la cartera a la cual pertenecen, derivan de que el sistema de seguros privados no tenga una lógica de ahorro o fondo que pueda ser traspasado entre instituciones cuando la persona se cambia. Este ahorro se genera en las etapas en que dicha persona no tiene mayores gastos y sus cotizaciones son mayores, lo cual implica excedentes que hoy quedan en manos de las Isapres y no son de propiedad de los afiliados. Lo anterior es evidente en una lógica de seguros normales (vida, automóviles, etc.) donde si uno paga una prima y no tiene siniestros esos ingresos son de la aseguradora, pero no en seguros de salud, ya que como se señaló anteriormente la probabilidad de un nuevo siniestro de salud depende de la condición actual de salud de la persona.
Una medida que permitiría que las Isapres no puedan seleccionar los riesgos o impedir el acceso de un riesgo “malo” y en la lógica de asegurar poblaciones grandes, sería que la elección de la Isapre no sea individual, sino grupal a partir del empleador. Es decir, que el empleador contrate los seguros de salud para sus empleados y estos sólo puedan negociar coberturas adicionales en forma individual.
En el caso de personas que no son asalariadas, ellas podrían formar colectivos para la elección de su institución de salud, o bien decidir en forma individual. Claramente, la alternativa de que la elección, con participación de los trabajadores, sea desde el empleador restringe la libertad de elección y movimiento individual, pero asegura la lógica de colectivizar los riesgos y evita la exclusión.
Gonzalo Sanhueza Palma
Director Académico
Universidad San Sebastián sede Concepción
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